Более 20 лет назад в Калужском филиале МНТК имени Фёдорова были заложены основы уникального для отечественного здравоохранения направления – диагностики и лечения ретинопатии недоношенных.
Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоконедоношенных детей, характеризующееся изменениями в сетчатке и стекловидном теле, которое при отсутствии своевременной постановки диагноза и при отсутствии своевременного лечения может привести к безвозвратной потере зрения. Однако важно помнить, что слепота от ретинопатии недоношенных предотвратима!
В Калужском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова к самым маленьким пациентам нашли особый подход. Объединившись с неонатологами и реаниматологами, врачи федеральной клиники выявили закономерности развития заболевания в зависимости от технологий выхаживания недоношенных младенцев, разработали комплексную систему оказания помощи детям и адаптировали взрослые методики диагностики и лечения для маленьких пациентов.
В течение последних двух десятилетий в лечении РН калужанами сделаны шаги эволюционного масштаба. От инициативы осмотра квалифицированными детскими офтальмологами младенцев группы риска в отделениях выхаживания недоношенных до проведения углубленной диагностики у детей под наркозом с использованием прогрессивной высокоинформативной аппаратуры с последующим выбором индивидуального плана лечения на высокотехнологичном оборудовании.
К настоящему моменту калужскими офтальмологами МНТК осмотрено более 20 тысяч младенцев группы риска развития РН, проведено более 1000 выездных осмотров в отделения выхаживания недоношенных и перинатальные центры Калужской и соседних областей. Выполнены более 5000 лазерных и более 1500 хирургических операций при различных формах РН.
Традиционными стали телемедицинские консультации врачами-офтальмологами филиала недоношенных младенцев, находящихся в перинатальных центрах в различных регионах РФ, в том числе отдаленных, а также в зарубежных клиниках. Специалисты Калужского филиала анализируют цифровые фотографии глазного дна недоношенных детей, полученные при помощи ретинальной камеры «RetCam» и выдают коллегам экспертное заключение с уточненным диагнозом и тактикой ведения пациента.
Многолетний динамический мониторинг пациентов с различными стадиями РН привел разработке собственной клинико-морфометрической классификации РН с выделением благоприятного и неблагоприятного типов течения внутри каждой стадии, что наиболее точно отражает особенности развития патологического процесса. К настоящему времени классификация дополнена данными флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ-А). Также в классификации выделены атипичные проявления благоприятного и неблагоприятного типов течения заболевания.
В Калужском филиале МНТК на благо недоношенных пациентов трудится огромная команда врачей-офтальмологов и анестезиологов, большинство из них имеют ученую степень доктора или кандидата медицинских наук.
В линейке технологических мощностей Калужского филиала особое место отведено мультимодальной диагностике с использованием инновационных методик исследования структур глаза, ставших и качественным прогностическим инструментом, и мощным орудием для научных изысканий. За годы работы с недоношенными детьми значительно расширился спектр методов исследования, составляющих комплексную диагностику при данном заболевании. Все виды обследований, которые используются для взрослых, хоть и трудоемко, но получается внедрить и маленьким пациентам.
Проведенные исследования с помощью метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) позволили рассчитать линейные и угловые параметры, определяющие анатомо-топографические особенности структур переднего сегмента глаза у недоношенных детей с РН.
Данные флюоресцентной ангиографии показывают, что неблагоприятные типы течения РН отличаются рядом особенностей, которые не визуализируются посредством стандартных методов обследования. По данным ФАГ для задней агрессивной РН характерно многообразие ангиографических признаков, среди которых особое внимание следует уделять на участки скрытой неоваскуляризации.
ОКТ-ангиография позволяет определить степень вовлечения в патологический процесс различных слоев сетчатки и визуализировать минимальные сосудистые изменения на ранних стадиях заболевания, что недоступно другим методам исследования. Развитие интра- и эпиретинальной неоваскуляризации в пределах центральной зоны сетчатки, а также формирование новообразованных сосудов в аваскулярной фовеальной зоне, по данным ОКТ-А, свидетельствуют о крайне тяжелом течении активного периода заболевания.
Пилотные данные иридоангиографии свидетельствуют о перспективности использования данного метода для оценки сосудистых изменений переднего сегмента глаза и выявления корреляционных зависимостей между степенью сосудистых нарушений в переднем и заднем отделах глазного яблока при РН.
Комплексная диагностика РН с использованием высокоинформативных исследований позволяет осуществлять максимально дифференцированный подход к ведению детей с данной патологией, своевременно и эффективно прогнозировать течение заболевания и проводить адекватное лечение.
В лечении активной РН ключевую роль играет своевременное проведение высокотехнологичной лазерной коагуляции сетчатки. В 2009 г. впервые в мировой практике в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» была внедрена методика транспупиллярной паттерновой ЛКС (PASCAL) Совершенствование технологии паттерновой ЛКС привело к разработке технологии тканесберегающего лазерного лечения с использованием лазерных установок нового поколения (Integre Pro Scan). В 2021 году впервые в офтальмологической практике в лечении активной РН была применена технология навигационной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) на офтальмокоагуляторе «Navilas 577s», которая является самой современной из существующих технологий лазерного лечения. Навигационная ЛКС позволила перевести лазерное лечение РН на новый уровень и проводить персонализированную автоматизированную транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки. В настоящее время система Navilas применятся у детей всех возрастов для лазерного лечения у недоношенных детей с активными и рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных, при периферических дистрофиях сетчатки, ретините Коатса и ангиоматозах.
При своевременном и адекватном лазерном лечении активной РН на 2 стадии и начальной 3 стадии заболевания удается достичь стойкого регресса РН в 100% случаев, как это произошло в Калужской области. Начиная с 2013 года, недоношенным детям Калужской области не выполнено ни одной витреоретинальной операции при РН. И это предмет особой профессиональной гордости калужских офтальмологов.
Перспективным направлением в лечении активной РН является антиангиогенная терапия (анти-VEGF). С 2016 года Калужский филиал наряду с 87-ю исследовательскими центрами по всему миру, включая 5 на территории России, принимал участие в международных исследованиях RAINBOW и Firefly. Было доказано, что лечение активной РН путем введения ингибитора ангиогенеза в стекловидное тело эффективно и безопасно для недоношенных младенцев. Проведенные исследования открывают широкие перспективы для активного применения анти-VEGF терапии у детей с РН как в виде монометода, так и в комбинации с лазерными и хирургическими методиками.
Своевременность диагностики и лечения – залог благоприятных исходов РН. Однако провести лечебные мероприятия в ранние сроки не всегда возможно, так как в ряде случаев глубоконедоношенные младенцы поступают на лечение с опозданием.
Это обстоятельство привело к выявлению критериев, на основе которых были определены показания к первичной витреальной хирургии при задней агрессивной РН на стадии манифестации и при 3 активной РН, когда лазерное лечение заведомо является неэффективным.
Модифицированная технология витрэктомии как первичного хирургического подхода в лечении детей с тяжелыми формами ретинопатии недоношенных позволяет в ходе одного вмешательства удалить фиброваскулярную ткань с минимальным риском возникновения ятрогенных разрывов сетчатки и провести дозированную эндолазерную коагуляцию сетчатки. Дифференцированный подход к лазерному или витреоретинальному вмешательству позволил достичь высоких функциональных и анатомических исходов лечения даже при исходно тяжелых формах заболевания.
На сегодня в лечении малышей с активными фазами РН в Калужском филиале МНТК накоплен огромный опыт. Однако важно помнить, что ретинопатия недоношенных – пожизненной заболевание!
Рубцовый период РН начинается после 6-ого месяца жизни ребенка и длится всю жизнь, что обуславливает необходимость регулярных осмотров в условиях специализированных офтальмологических центров.
В последние годы стремительно нарастает количество пациентов с рубцовой РН, когда имеют место серьезные изменения сосудистого и дистрофического характера, выявить которые может только врач-офтальмолог. При этом особую диагностическую ценность для определения особенностей течения рубцового периода РН для определения тактики ведения и лечения пациентов с рубцовой РН представляют данные ФАГ и спектральной ОКТ центральных и периферических отделов сетчатки. Они являются основополагающими в изучении особенностей этого периода заболевания, полномасштабные исследования которой еще предстоит провести.
С разных уголков России и зарубежья в Калугу привозят детей с самыми сложными глазными патологиями. Многие из маленьких пациентов с РН за минувшие годы стали для клиники совсем родными. Врачи постоянно находятся на страже сохранения зрения и от души радуются успехам своих подопечных.
Специалисты Калужской клиники охотно делятся накопленным опытом в лечении ретинопатии недоношенных, не только с российскими, но и зарубежными коллегами. На данный момент Калужская область является примером оказания своевременной офтальмологической помощи детям с РН и славится современным подходам к выхаживанию недоношенных детей, в том числе рожденных с экстремально низкой массой тела.
С 2010 года на базе Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова ежегодно проводится тематический цикл повышения квалификации врачей-офтальмологов по теме: «Ретинопатия недоношенных». За это время на базе Калужского филиала прошли обучение 124 врача из 53 городов России.
